Meme Kanseri Tedavisi Ankara

Meme dokusunda aşırı hücre büyümesi nedeniyle oluşan kitledir. Memede saptanan kitlede kanser şüphesi varsa kalın iğne (tru-cut) biyopsi ile doku örneği alınarak tanı konur.
Meme kanseri tedavisini planlamadan önce evrelendirme yapılması ve patolojik özelliklerinin ortaya konması gerekmektedir. Tümör çapı ve lenf bezi yayılımı için fizik muayene, mamografi, meme ultrasonografisi ve meme MRI kullanılabilir. Uzak yayılım için PET tarama testi yapılır.

Tümör evrelendirme sistemi (TNM = tümör: T, lenf bezi: N, metastaz:M)  uluslararası tıp literatüründe ortak dil oluşturmaya ve tedavilerin ortak oluşturulan kanıt havuzuna göre şekillendirilmesine yardımcı olur.

Tümör çapı, lenf bezi tutulum durumu ve uzak organ yayılımına bakarak TNM diye adlandırdığımız evrelendirme sistemine göre kanser evrelemesi yapılır.
T tümör çapını temsil eder,

T1: 2 cm’ den küçük tümörler;
T2: 2-5 cm arası tümörler;
T3: 5 cm’den büyük tümörler olarak sınıflandırılır.
Lenf bezlerinde yayılım yoksa N0;
1-4 lenf bezinde tutulum varsa N1;
4-9 lenf bezi tutulumu gözlenirse N2;
10 ve üzeri lenf bezi tutulumu varsa N3 olarak sınıflandırılır.
Metastaz tanımı uzak doku veya organlara yayılımı ifade eder. Böyle bir tutulum yoksa M0 olarak evrelenir.
TNM sınıflaması sonrası evreleri belirleriz. Sizlerin Evre 1-2-3 dediği tanımlamalar böyle belirlenir. Evre 4 uzak organlara sıçramış tümörleri ifade eder.

RESEPTÖR NEDİR? TEDAVİDE ÖNEMİ NEDİR?

Meme kanseri patolojisini yorumlamak çoğunlukla bir matematik denklemi gibidir. Evre tayininden sonra tedavi seçeneklerini etkileyen başka unsurlar vardır. Bunlar reseptör olarak adlandırdığımız tümörün beslendiği kapılardır. Östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR), HER-2 (c-ERB-B2) bu kapıların isimleridir. Tümör hücresinde görülen antenler olarak düşünebiliriz. Patoloji raporunda tümörün bu alıcılar yoluyla beslendiği sonucu çıkarsa bu kapıların kapatılmasına yönelik ilaçlar verilir. Örneğin ER pozitif olgularda hastanın yaşına göre seçilen hormon blokörü ilaçlar kullanırız (tamoksifen, letrozol, anastrazol, exemestan, vb). HER-2 kapısını kullanan tümörlerde akıllı ilaç denilen ilaçlar kullanılır. Hedef tümörün beslenmesini ve canlanmasını önlemektir.
Bunların dışında büyüme indeksini gösteren Ki -67 oranı önemlidir. Bu oran tümörün ne hızla büyüdüğünü gösterir. Büyüme indeksi %30’un altındaki tümörlerin yavaş büyüyen tümörler olduğunu düşünürüz.
Son sözünü ettiğim parametrelerin değerlendirildiği sistem moleküler evreleme olarak adlandırılır. Bütün bu sınıflandırmalar aslında tümörün hangi tedavi seçeneğine daha iyi cevap vereceğini öngörmek için yapılır. Tıp literatürüne geçmiş randomize kontrollü çalışmalar sayesinde tümörlerin özelliklerine göre en çok yarar gösteren tedaviler saptanmıştır. Tıptaki gelişmeler sayesinde bu tedaviler sık sık güncellenmektedir.

MEME KANSERİ TEDAVİSİ NASIL PLANLANIR?

Meme kanseri tanısı kesinleşince hastanın öncelikle klinik evrelemesi yapılır. Buna göre tedavi şeması belirlenir. Tedavi planı içinde Genel Cerrahi, Radyoloji, Patoloji, Tıbbi Onkoloji, Radyasyon Onkolojisi birimleri yer alır. Kimi zaman olgunun yaşına ek hastalık durumuna göre Jinekoloji birimleri de bu konseylerde yer alır.
Erken evre olgularda cerrahi ile başlanır. Tümörün özelliklerine göre takiben kemoterapi, radyoterapi, endokrin tedavi ve hedefe yönelik tedaviler planlanabilir. Bu tür tedavilerin kararı patoloji raporuna göre verilir. Tümör boyutu küçük, lenf bezlerine yayılmamış olgularda (Evre 1 tümörlerin çoğu) kemoterapi gerekmeyebilir. Bunun belli kıstasları vardır. Yine tümörün patolojik özelliklerine göre karar verilir. Örneğin östrojen reseptörü pozitif tümörler endokrin tedaviden fayda görecektir. HER-2 pozitif tümörlere akıllı ilaç planlanır. Her ikisi de negatif ise kemoterapi alması gerekebilir. Kimi zaman östrojen blokajı ve akıllı ilaç gereken olgularda da öncesinde kemoterapi verilir. Kemoterapi sonrası hedefe yönelik tedaviler ile devam edilir.

YENİ TANI OLGULARDA LENF BEZİ TUTULUMU NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

Klinik olarak kol altı lenf bezlerinde yayılım saptandıysa lenf bezlerinden biyopsi alınmalıdır. Lenflerde tümör tutulumu varsa kemoterapi ile başlanmasında fayda vardır. Ancak kemoterapi öncesinde tutulum saptanan lenf bezi ve memedeki tümör işaret klipleri ile işaretlenmelidir.

KEMOTERAPİ AMELİYAT ÖNCESİ UYGULANACAK İSE NELERE DİKKATE EDİLİR?

Öncelikle meme MRI ile tümör gözlenmelidir. Kemoterapi ile tümörün kaybolması veya küçülmesi beklenir. Kimi zaman öyle iyi yanıt alınır ki hem memedeki tümör hem de kol altındaki lenf bezi kaybolabilir. Bu durumda kemoterapi sonrası uygulanacak cerrahi işlemi planlamak zorlaşır. Kemoterapi başlamadan önce tümör ve kol altındaki lenf bezi altın işaretleme klipleri ile işaretlenmelidir. Ayrıca kemoterapi sonrası tekrar MRI yapılarak tümörün yanıtı takip edilir.

TÜMÖR İŞARETLEME NE DEMEKTİR?

Ultrasonografi görüntüleme altında tümörün ve /veya kol altı lenf bezinin altın klip ile işaretlenmesidir. İşaretleme ile kemoterapi sonrası tam yanıt alınır da tümör kaybolursa / uyutulursa tümörün yatağının temizlenmesi için cerrahlara kliplerin kılavuzluk yapması amaçlanır.  Ayrıca patolog için de klipler yönlendirici olacaktır. Tümör sadece küçüldü mü yoksa mikroskobik olarak tam kayboldu mu sorusu bu yolla cevaplanır. Lenf bezi işaretlenmesi benzer şekilde yapılır. Kemoterapiye iyi yanıt alınan olgularda lenf bezinde tümör kaybolabilir. Ancak bu durumun patoloji ile kanıtlanması gereklidir. Bu amaçla işaretli lenf bezi ameliyat sırasında mutlaka örneklenmelidir. Bekçi lenf bezleri (sentinel lenf bezi örnekleme) de eş zamanlı olarak mavi boya veya lenfosintigrafi yöntemi ile örneklenir.

HANGİ OLGULARDA CERRAHİ İLE TEDAVİYE BAŞLANIR?

Meme kanseri tedavisinde 3 önemli ayak vardır. Ameliyat-kemoterapi-radyoterapi. Bu basamaklarda radyoterapi genellikle ilk ikisinden sonra gelir. Ameliyat-kemoterapi ikilisinden hangisinin önce uygulanacağı hastanın muayene bulgularına ve patoloji raporuna göre değişkenlik gösterebilir. Erken evre meme kanserinde özellikle hormon pozitif tümörlerde önce cerrahi ile başlanması önerilir. Cerrahi – kemoterapi kararında hastanın fizik kondisyonu, yandaş hastalık durumu da etkilidir.

MEME KANSERİ EVRESİNE GÖRE CERRAHİ SEÇENEKLERİ

Erken evre meme kanseri deyince;
T1N0M0,
T1N1M0,
T2N0M0,
T2N1M0
Yani evre 1 ve evre 2 olgular kastedilmektedir.
Evre 1 olgularda tümör süt kanallarında ve süt bezlerinde yerleşmiştir. En büyük tümör çapı 2 cm’nin altındadır. Lenf bezlerine yayılım olmamıştır.
Evre 2A olgularda tümör 2 cm’nin altında ancak kol altı lenf bezlerinden 1-3 tanesini tutmuştur. Ya da tümör 2-5 cm arasındadır ancak lenf bezleri tutulmamıştır.
Evre 2B olgularda tümör 2-5 cm arasında ve kol altı lenf bezlerinde 1-3 adet tutulum vardır. Ya da tümör 5 cm’den büyüktür ancak kol altı lenf bezlerine yayılmamıştır.
Erken evre meme kanserinde cerrahi ilk planda düşünülmektedir. Ancak bu kararı etkileyen faktörler vardır. Örneğin tümörün boyutu, meme boyutu, hormon reseptör durumu, HER-2 durumu, büyüme hızı (Ki-67 oranı), hastanın memesini korumak istemesi veya tamamının alınmasını istemesi gibi. Östrojen pozitif tümörlerin iyi seyrettiğini biliyoruz. Özellikle ER pozitif, HER-2 negatif tümörler hele ki Ki-67 %30’ un altındaysa önce cerrahi ile başlanır.
Cerrahiden beklenti tüm tümörlü dokuların uzaklaştırılmasıdır. Meme hacmi yeterli olgularda (sağlıklı meme dokusu yeterli meme görüntüsü sağlayacak ise) sadece tümörlü alan temizlenir. Geride bırakılan sağlıklı meme dokusu ile meme karşı taraf meme ile simetri oluşturacak şekilde şekillendirilir. %20 oranında doku kaybı meme içi doku kaydırmalar ile giderilebilir. Daha fazla doku kaybı varsa silikon implant kullanılabilir. Ya da karşı meme çok büyük veya sarkık ise karşı memeye kaldırma ve/veya küçültme işlemi yapılarak iki meme arasındaki simetri sağlanabilir.
Meme dokusuna yapılan işlemden bağımsız olarak her olguda kol altı lenf bezleri değerlendirilmelidir.
Meme -tümör volümü dengesizliği varsa veya belli sebeplerden memenin tamamı alınacaksa implant yardımıyla aynı seansta yeni meme oluşturulabilir.

KOL ALTI LENF BEZLERİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

Öncelikle klinik muayene sırasında her iki kol altı, büyümüş şüpheli lenf bezleri için elle kontrol edilir. Mutlaka ultrasonografi ile aksiller bölge yani kol altları değerlendirilir. Ultrasonografi ile şüpheli gözlenen lenf bezlerinden ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır. Patoloji sonucu tümör tutulumu gözlenirse evre buna göre belirlenir.
Ameliyat sırasında lenf bezi değerlendirilmesi için farklı testler vardır. En yoğun kullanılan yöntem isosulfan mavi boya yöntemidir. Bu metotta ameliyat sırasında meme başı çevresine cilt altına 3-5 cc boya enjekte edilir.  Memeye 5-10 dakika masaj yapılarak boyanın aksillaya yani kol atı lenfatiklere yayılımı sağlanır. Ortalama 10 dakika sonra kol altına küçük bir kesi yapılarak boya tutan lenf bezleri çıkarılır. Frozen dediğimiz hızlı patolojik değerlendirme yapılır. Frozen inceleme sonucu tümörsüz gelirse işlem sonlandırılır. Tümöral tutulum saptanırsa kol altı lenf bezlerinin seviye 1-2 yerleşimli olanlarının çıkarılması gerekmektedir. Lenfatik tutulum varsa evreleme için en az 10 lenf bezinin çıkarılması önerilir.
Lenf bezlerinin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılan diğer yöntem lenfosintigrafidir. Sentinel lenf bezleri yani bekçi lenf bezleri meme kanserinin ilk ulaştığı lenf bezleridir. Kol altının 5 cm’ lik alanı içinde bekçi lenf bezlerinin %94’ü bulunabilir. Radyoizotop (teknisyum 99 ) ile yapılan haritalama sonrası (SPECT-Tomografi) ameliyathanede gama prob kullanılarak sinyal alınan alandaki lenf bezleri örneklenir. Benzer şekilde frozen değerlendirme yapılır. Sonuca göre ilerlenir.
Her iki yöntemin başarı oranları benzer olup sınırlamaları farklıdır. Zorlu olgularda her iki yöntem aynı anda kullanılarak yani kombine edilerek başarı oranı arttırılabilir.
Prensip aynı olup amaç tümörün ilk temas ettiği lenf bezlerini bulmak ve bunlarda tümöral tutulum olup olmadığını test etmektir.
Lenf bezlerinin durumu memeye yapacağımız cerrahi işlem seçeneğini etkilemez.

Memedeki tümör memeyi koruyarak temizlenebilecekse; lenf bezlerine yayılım olsa bile aynı kararda devam edebiliriz. İki ayrı kesi kullanarak yani memeye ayrı kol altına ayrı kesilerle iki işlem aynı operasyon seansında yapılmaktadır.

---

HORMON REPLASMAN TEDAVİSİNİN (HRT) MEME SAĞLIĞI ÜZERİNE ETKİLERİ

DR GÜL DAĞLAR

HRT menapoz sonrası eksilen östrojenin yarattığı olumsuzlukları gidermede başarılıdır: Sıcak basmaları, vajinal kuruluk, kemik kaybının ve kırıkların önlenmesi gibi.

Tabi her tedavinin bir de istenmeyen etkileri vardır. Hassas bir terazi dengesi gözetilerek fayda-zarar durumuna göre tedavi planı yapılmalıdır.

Menapoz hormon tedavisinin riskleri değişkendir

• Hormon tedavi tipi
• Oral / cilt
• Doz
• Süre
• Uterus varlığı
• Bireyin yaş ve kişisel sağlık durumu

En iyi sonuç için kişiselleştirilmiş tedavi planlanmalıdır.

HRT kullanımında başlıca riskler

• *kalp hastalıkları
• *SVO
• *Pıhtılaşma
• *Safra kesesi kanseri
• *Endometrium kanseri
• *Meme kanseri

 

Risk gelişimini etkileyen faktörler:

• Yaş : Menapoz başladıktan 10 yıl sonra veya 60 yaş sonrası HRT verilmesi daha ciddi komplikasyonlara yol açar. HRT kullanılacaksa 60 yaşın altında ve en doğrusu menapozun başladığı ilk yıllarda kullanılmalıdır.
• HRT tipi: Östrojeni tek başına veya progesteron ile kullanımı, ayrıca östrojenin dozu riski etkiler
• Kişisel sağlık öyküsü: Özgeçmişte yer alan kişisel kanser riski, kalp hastalığı varlığı, SVO geçmiş, kan pıhtılaşma bozuklukları, karaciğer hastalığı, osteoporoz varlığı HRT risk gelişimini etkileyen faktörlerdir.

Menapoz döneminde yaş artışı ile beraber spontan meme kanseri riski de artar. Menapozun kendisi etkili değildir ancak kullanılan ilaçlar etkili olabilir.

MEME KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ

• * Adet görülen yaşlar 12-55 yaş sınırları dışına taşıyorsa risk artar
• * Gebelik yaşanmadıysa özellikle >30 yaş
• * Oral kontraseptif kullanım süresi >4 yıl
• * Hormon replasman süresi >5 yıl
• * Ailede 1. ve 2. derece akrabalarda özellikle <40 y, 2 akrabada meme kanseri öyküsü olması, erkek meme kanseri yakını olması
• * Ailede over, endometrium, pankreas, kolon, beyin, prostat kanseri öyküleri olması
• * Obesite
• * Dens meme yapısı
• * Yoğun alkol tüketimi

MEME KANSERİNDE HORMONLARIN ETKİSİ

Meme kanserinde en etkili faktörler genlerimiz ve hormonlardır. Östrojen ve progesteron meme dokusunun normalden hızlı bölünmesine yol açabilir.

Yaşam boyu ne kadar süre bu hormonlara maruz kaldığımız önemlidir.

Bu nedenle ilk adet döngüsünden menapoza kadar geçen sürenin uzunluğu kanser gelişiminde etkilidir. Gebelik ve emzirme ile meme gelişimini tamamlar ve kansere karşı koruyucu kabul edilir.

MEME KANSERİ KADINLARDA SAPTANAN EN SIK KANSER TÜRÜDÜR VE KANSERE BAĞLI ÖLÜMLERDE 2. SIRADA GELİR.

 MEME KANSERİ KOMPLEKS VE MULTİFAKTORİAL BİR HASTALIKTIR

Östrojen ve progesteron arasındaki hormonal dengesizlik meme kanserinin inisiasyon ve progresyonunda etkilidir. Ayrıca dışarıdan hormona maruz kalınma süre ve dozu ve meme dokusundaki reseptör durumu kanser patogenezinde etkilidir. Ayrıca insülin ve büyüme faktörleri de meme kanseri gelişiminde etkili bulunmuştur.

Östrojen- Progesteron Dengesi ve Meme

Östrojen meme üstüne etkili majör hormondur. Hücre prolifreasyonunu indükler, hücre döngüsünde ve apoptosisde gen ekspresyonunu regüle eder. Progesteron potansiyel gebelik için meme bez dokusunun gelişimini ve diferensiyasyonuna yardımcıdır. Hormonal imbalans meme içindeki östrojen ve progesteron reseptörlerini aktive eder. Östrojenin ER (östorjen reseptörü) veya progesteronun PR (progesteron reseptörü) lara bağlanması ile bir dizi hücre içi sinyallşeme başlar. Takiben hücre proliferasyon regülasyonu bozulur, planlı hücre ölümü (apoptosis) inhibe olur. Aşırı östrojen veya progesteron sinyal bozukluğu kontolsüz hücre büyümesi ve tümör oluşumuna yol açar.

Hormonal dengenin bozulması ayrıca meme dokusundaki mikroçevreyi de etkiler. Östrojen kan damarı gelişimini ve büyüme faktörleri salınımını uyarır. Bu durum tümör anjiogenesisinini ve metastazı kolaylaştırır. Ayrıca meme içindeki immün yanıtı değiştirerek tümörün immün sistemden kaçışına neden olur.

Hormon reseptörlerinin kanser gelişimindeki rolü

ER ve PR varlığına göre kanseri sınıflandırırız. Tedaviyi reseptör durumuna göre planlarız. Meme kanserlerinin birçoğu ER pozitiftir. PR pozitifliği tedaviye yanıtta etkilidir. ER negatif tümörler daha agresiftir.

Uzun süreli yüksek doz östrojen

Hücre büyümesi ve ölümü arasındaki hassas dengeyi bozarak meme kanseri gelişimine yol açar. Endojen östrojen over ve yağ dokusu kaynaklıdır exojen östrojen kaynağı başlıca HRT veya çevresel (bazı plastikler ve pestisitler) kaynaklardır.

Tek başına östrojeni ne kadar suçlayalım ?

Östrojen metabolizması ve meme kanseri riski ilişkisi çok komplekstir. Sadece  östrojeni suçlamak doğru olmaz genetik faktörler yaşam stili ve çevresel faktörler de etkilidir.

Progesteron

Progesterona yüksek düzeyde ve uzun süreli maruziyet de özellikle östrojen ile kombine olarak kontrolsüz hücre büyümesi ve tümör oluşumunun patogenezinde etkilidir.

Insulin

Mitojenik etkisi vardır. Hücre büyümesi ve proliferasyonunu indükler. İnsülin direnci veya obesite ve tip 2 diyabetteki gibi yüksek insülin düzeyi meme kanseri riskini arttırır. İnsüli IGF-1 ile ilişkiye geçerek apoptoisisi engelleyerek tümör oluşumuna anjiogenesisi indükleyerek tümörün büyümesine yol açabilir.

Östrojenin dolaylı etkileri

İnsülin ve IGF üretimini uyararak pozitif feed back yoluyla apoptosisin engellenmesine neden olur.GH reseptörlerinin ekspresyon ve aktivasyonunu etkiler

Androjen reseptörleri ile ilişkiye girer, androjen ve testeron meme dokusunda östrojene dönüşür. AR aktivasyonu hem ER – hem ER + meme kanseri olgularında tümör büyümesinde etkili bulunmuştur.

HRT faydaları: yaşam kalitesine totalde olumlu etki

• Sıcak basmaları
• Vajinal kuruluk
• Kemik erimesi, kemik kırıklarının önlenmesi
• Bilişsel fonksiyonların korunması, hafıza, ruhsal iyilik
• Kolorektal kanser riskinin azalması
• Kardiovasküler sağlık ve kolesterol düzeyinin sağlıklı tarafta korunması
• Cilt ve saç sağlığı
• Seksüel fonksiyonlar

HRT riski değişkendir

• Hormon tedavi tipi
• Uygulanma yolu: oral /dermal
• Doz
• Süre
• Yaş ve kişisel sağlık öyküsü

*SİSTEMİK HORMON TEDAVİSİ: tüm vücut tarafından emilir ve birçok şikayeti giderir

*DÜŞÜK DOZ VAJİNAL ÖSTROJEN: sadece vajinal ve üriner şikayetlerin giderilmesine yardımcı olur

MENAPOZDA HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ KÖTÜ VEYA İYİ DEMEK DOĞRU DEĞİL: kişiselleştirilmiş strateji uygulanmalıdır. Uyku düzeni bozulmuş, derin osteoporozu olan bir kadında risk hesaplaması yapılarak yakın takip ile HRT başlanmalıdır.

BİOEŞDEĞER VEYA DOĞAL HORMON KULLANIMI, klasik HRT ye göre daha güvenli veya daha etkili midir? MAALESEF HAYIR

*Bioeşdeğer demek ilacın içindeki kimyasal vücutta üretilen hormonla birebir aynı demektir

Bioeşdeğer hormonlarda doz oranları farklı olduğu için fayda oranlarını kestirmek zor olabilir, kalitelerinden emin olmak zor. Esasen içerik klasik hormonlardan farklı da olmayabiliyor. Halen ABD de reçete edilen HRT ilaçlarının birçoğu FDA onaylı bioeşdeğer hormonlardır.

*Doğal hormon demek bitki bazlı kaynak demektir. Bioeşdeğer hale getirilmesi ve ticari forma dönüşebilmesi için yine laboratuvar ortamında işlenmesi gerekir

Kombine HRT >5 yıl kullanımı ile meme kanseri, over kanseri, kalp hastalıkları, SVO, pulmoner emboli riski hafif yükselmektedir.

Her kadında önerildiği gibi 40 yaşından başlayarak 75 yaşa dek düzenli meme taramaları yapılmaldır.

Kanser tanılı olgularda HRT

Risk tam olarak analiz edilemiyorsa da meme kanseri geçmişi olan bireylerde HRT kullanımında daha dikkatli olunmalı mümkünse kullanılmamalıdır.

Meme kanseri değil ancak riskli grupta ise dikkatli bir takiple kombine HRT kullanılabilir.

ÖZET  

1. Konjuge östrojen ve medroksiprogesteron olaraj kombine HRT >5 yıl kullanımı meme kanseri riskini anlamlı olarak arttırır.
2. <60 yaş veya menapozun ilk 10 yılındaki kadınlarda ihtiyaç duyulan en kısa süreyle HRT kullanımı faydalıdır.
3. HRT kararı kişisel olmalıdır ve hekimi ile kişiselleştirilmiş risklere göre belirlenmelidir.