Nodüler tiroit hastalığı:

Tiroit nodülleri sık gördüğümüz bir durumdur Nodüllerin %95’i iyi huyludur.

Tiroit hastalığından şüphe edilen olgular da öncelikle kanda TSH düzeyi bakılmalıdır. Bu bize tiroit fonksiyonlari hakkında bilgi verir. Tiroit ultrasonu ile tiroit bezinin yapısı değerlendirilir. Tiroitte nodül gözlenen olgularda nodülün boyutu ve yapısı önemlidir. Nodülün ne süredir var olduğu bu süre içerisinde boyut değişikliği ya da ultrasonografi de görüntü değişikliği olup olmadığı, ağrı, yutma güçlüğü, nefes darlığı, öksürük, ses kısıklığı gibi şikayetlere sebep olup olmadığı değerlendirilir. Nodüllerin ultrasonla görüntüsü kanser açısından riskli görülürse nodülden ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılır. Patoloji raporu temiz gelirse klinik olarak takibe alınır. Takip yılda bir ultrasonografi ve kan testleri ile yapılabilir.

Patoloji raporu kanser açısından şüphe gösteriyorsa ameliyat önerilir

Tiroid Nodülleri, Nasıl İzlenmeli, Tedavi edilmeli?

Güncel Yaklaşımlar, Risk Stratifikasyonu ve Yönetim Stratejileri

Özet: Tiroid nodülleri, endokrinolojinin en sık karşılaşılan klinik sorunlarından biridir ve artan insidansı, gelişen görüntüleme teknolojileriyle birlikte daha da belirgin hale gelmiştir. Bu yazımızda, tiroid nodüllerinin epidemiyolojisi, etiyolojisi, malignite riskinin değerlendirilmesi, tanı yöntemleri ve güncel tedavi yaklaşımları hakkında uluslararası yüksek etki faktörlü literatürdeki son gelişmeleri bir araya getirerek kanıta dayalı bir yönetim stratejisi sunuyorum

Giriş Tiroid nodülleri, tiroid bezi içinde oluşan ve çevre tiroid parankiminden radyolojik olarak farklılaşan lezyonlardır. Palpasyonla genel popülasyonda %4-7 oranında saptanabilirken, yüksek çözünürlüklü ultrasonografi (US) ile bu oran %20-76’ya kadar çıkabilmektedir. Otopsi serilerinde tiroid nodülü prevalansı %50 civarında rapor edilmiştir. Bu yaygınlık, nodüllerin büyük çoğunluğunun benign olmasına rağmen, az bir kısmının malign potansiyel taşıması nedeniyle klinik önem arz etmektedir. Tiroid kanseri insidansındaki artışın önemli bir kısmı, insidentaloma (tesadüfen saptanan lezyon) oranındaki artışa bağlanmaktadır.

1. Epidemiyoloji ve Etiyoloji Tiroid nodülleri kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 4 kat daha sık görülür ve yaşla birlikte prevalansı artar. İyot eksikliği, tiroid nodül oluşumunda önemli bir etiyolojik faktördür; iyot eksikliği olan bölgelerde endemik guatr ve nodül gelişimi daha yaygındır.

Diğer önemli etiyolojik faktörler ve risk faktörleri şunlardır:

• Radyasyona Maruz Kalma: Özellikle çocukluk çağında boyun bölgesine alınan iyonize radyasyon (tedavi veya nükleer serpinti sonrası), hem benign hem de malign tiroid nodülü riskini önemli ölçüde artırır.
• Genetik Yatkınlık: Aile öyküsünde tiroid kanseri (özellikle medüller tiroid kanseri veya papiller tiroid kanseri) veya multiple endokrin neoplazi (MEN) sendromları bulunması riski artırır.
• Otoimmün Tiroid Hastalıkları: Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün tiroiditler, tiroid bezinde nodül gelişimini tetikleyebilir. Nodül oluşumunun altında yatan mekanizmalar arasında tiroid hücre proliferasyonundaki dengesizlikler ve tiroglobulin birikimi yer alır.
• Sigara, Obezite, Metabolik Sendrom: Bu faktörlerin tiroid nodülü riskini artırdığına dair kanıtlar bulunmaktadır.
• Yaş ve Cinsiyet: Genç yaş (<30 yaş) ve ileri yaş (>60 yaş) ile erkek cinsiyet, nodüldeki malignite riskini artıran faktörler olarak kabul edilir.

2. Tiroid Nodüllerinin Kötü Huylu Olup Olmadığı Nasıl Değerlendirilir?

Tiroid nodüllerinin malignite oranı %5-15 arasında değişmekle birlikte, bu oran nodülün özelliklerine ve hastanın klinik durumuna göre farklılık gösterir. Malignite riskini değerlendirmede kullanılan temel yöntemler şunlardır:

• Klinik Değerlendirme:
  • Hızlı nodül büyümesi
  • Bası semptomları (nefes darlığı, yutma güçlüğü, ses kısıklığı)
  • Boyun lenfadenopatisi varlığı
  • Nodülün sert, fikse veya ağrılı olması
  • Yukarıda belirtilen yaş, cinsiyet ve aile öyküsü gibi risk faktörleri
• Tiroid Fonksiyon Testleri: Tiroid stimüle edici hormon (TSH) seviyesi, nodülün malignite riskini değerlendirmede yardımcı olabilir. Süprese TSH düzeyi (hipertiroidi) olan nodüller genellikle benigndir (“sıcak” nodüller) ve malignite riski son derece düşüktür. Normal veya yüksek TSH düzeyi olan nodüller (“soğuk” nodüller) ise malignite açısından daha şüphelidir.
• Tiroid Ultrasonografisi (US): Malignite risk stratifikasyonunda en önemli görüntüleme yöntemidir. Nodülün yapısı, ekosu, sınırları, şekli, kalsifikasyon varlığı ve intranodüler vaskülarizasyon gibi özellikler değerlendirilir. Uluslararası kılavuzlar (ATA, ACR TI-RADS, EU-TIRADS, K-TIRADS) ultrasonografik bulgulara göre nodülleri risk kategorilerine ayırır:
  • Yüksek Şüpheli Özellikler (Yüksek Malignite Riski):
    • Belirgin hipoekoikite (çevre tiroid dokusundan çok daha koyu)
    • Düzensiz, lobüle veya mikrolobüle sınırlar
    • Mikrokalsifikasyonlar (1 mm’den küçük, parlak, noktasal ekojeniteler)
    • Taller-than-wide (nodülün anteroposterior çapının transvers çaptan daha uzun olması)
    • Ekstratiroidal uzanım
    • Şüpheli lenf nodları (yuvarlaklaşmış, santral hilus kaybı, kistik değişiklikler, mikrokalsifikasyonlar)
  • Orta Şüpheli Özellikler (Orta Malignite Riski): İzookoik veya hafif hipoekoik solid nodüller, düzgün ancak kalın halo içeren nodüller.
  • Düşük Şüpheli Özellikler (Düşük Malignite Riski): İzoekoik veya hiperekoik nodüller, kistik veya spongiform nodüller.
• Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (TİİAB): Malignite şüphesi olan nodüllerde kesin tanı için altın standart yöntemdir. Ultrasonografi eşliğinde yapılması, örnekleme doğruluğunu artırır. Biyopsi sonuçları Bethesda Sistemi (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology) kullanılarak standardize edilir ve bu sisteme göre malignite riski ve yönetim önerileri belirlenir:
  • Bethesda I (Tanısal Değil/Yetersiz): Malignite riski %5-10. Genellikle tekrar biyopsi önerilir.
  • Bethesda II (Benign): Malignite riski %0-3. Genellikle takip önerilir.
  • Bethesda III (Önemi Belirsiz Atipi veya Foliküler Lezyon): Malignite riski %10-30. Tekrar biyopsi, moleküler test veya cerrahi düşünülebilir.
  • Bethesda IV (Foliküler Neoplazi veya Foliküler Neoplazi Şüphesi): Malignite riski %25-40. Genellikle cerrahi (lobektomi) önerilir.
  • Bethesda V (Malignite Şüphesi): Malignite riski %50-75. Cerrahi (genellikle total tiroidektomi veya lobektomi) önerilir.
  • Bethesda VI (Malign): Malignite riski %97-99. Cerrahi (total tiroidektomi) önerilir.
• Moleküler Testler: Özellikle Bethesda III ve IV kategorisindeki nodüllerin malignite riskini daha iyi değerlendirmek için gen ekspresyonu profillemesi veya belirli gen mutasyonlarının (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARγ) tespiti gibi moleküler testler kullanılabilir. Bu testler, gereksiz cerrahiyi önlemede yardımcı olabilir.

3. Tiroid Nodüllerinin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Tiroid nodüllerinin tedavisi, nodülün benign veya malign olup olmadığına, boyutuna, bası semptomlarına ve hastanın genel sağlık durumuna göre kişiselleştirilir.

• Benign Nodüllerin Yönetimi:
  • Takip: Küçük, asemptomatik, benign nodüller genellikle düzenli ultrasonografi ile takip edilir. Takip aralığı, nodülün başlangıçtaki riskine ve boyutuna göre değişir (6-12 ayda bir, sonra 1-2 yılda bir).
  • Levotiroksin Süpresyon Tedavisi: Eskiden yaygın olarak kullanılan bu tedavi, nodül büyümesini önlemede veya küçültmede genellikle etkisiz bulunmuştur ve yan etkileri nedeniyle rutin olarak önerilmemektedir.
  • Minimal İnvaziv Yöntemler: Büyük, bası semptomlarına neden olan veya kozmetik sorun yaratan benign nodüllerde cerrahiye alternatif olarak ultrasonografi eşliğinde ablasyon teknikleri (radyofrekans ablasyon – RFA, lazer ablasyon, mikrodalga ablasyon, etanol ablasyon) giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu yöntemler, nodül hacmini küçülterek semptomları hafifletmeyi hedefler.
• Malign Nodüllerin Yönetimi (Tiroid Kanseri):
  • Cerrahi (Tiroidektomi): Tiroid kanserinin ana tedavisidir. Lobektomi (tiroidin bir lobunun çıkarılması) veya total tiroidektomi (tiroid bezinin tamamının çıkarılması) nodülün boyutuna, kanserin tipine, evresine ve yayılımına göre belirlenir.
    • Lobektomi Endikasyonları: Genellikle küçük, tek odaklı, kapsül içi papiller tiroid kanserlerinde veya NIFTP (Non-İnvaziv Foliküler Tiroid Neoplazisi, Papiller Benzeri Nükleer Özellikler ile) tanısı konulan durumlarda tercih edilebilir.
    • Total Tiroidektomi Endikasyonları: İki taraflı nodüller, büyük tümörler, agresif histolojik tipler, kapsül dışı yayılım, lenf nodu metastazı, uzak metastaz varlığı veya boyun bölgesine radyasyon öyküsü gibi yüksek riskli hastalarda tercih edilir.
  • Radyoaktif İyot (RAİ) Tedavisi: Cerrahi sonrası kalan tiroid dokusunu ve/veya metastazları yok etmek amacıyla yüksek riskli tiroid kanseri hastalarında uygulanabilir.
  • Hedefe Yönelik Tedaviler ve Kemoterapi: İleri evre, diferansiye tiroid kanserlerinde (RAİ tedavisine yanıtsız) veya anaplastik tiroid kanseri gibi nadir ve agresif tiplerde kullanılabilir.

4. Tiroid Nodüllerinin Takibi Tiroid nodüllerinin takibi, nodülün benign veya malign olduğuna, tedavi türüne ve hastanın risk profiline göre değişir.

• Benign Nodüllerin Takibi: Düzenli ultrasonografi ile nodül boyutunda ve özelliklerinde değişiklikler izlenir. TSH seviyeleri yıllık olarak kontrol edilebilir.
• Tiroid Kanseri Takibi: Cerrahi sonrası TSH süpresyonu (levotiroksin tedavisi ile), serum tiroglobulin seviyeleri, ultrasonografi ile boyun lenf nodu değerlendirmesi ve gerektiğinde RAİ taramaları ile takip yapılır.

Tiroid nodülümün tehlikeli olup olmadığını anlayabilir miyim nasıl anlarım?

Tiroid nodülünüzün tehlikeli olup olmadığını kesin olarak anlamanın yolu Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (TİİAB)‘dir. Ancak, biyopsi öncesinde malignite riskini gösteren bazı klinik ve ultrasonografik özellikler mevcuttur. Bu özellikler nodülün tehlikeli olup olmadığını anlamanıza yardımcı olabilir, ancak bu sadece bir değerlendirmedir ve kesin tanı için TİİAB gereklidir.

Klinik Risk Faktörleri:

• Hızlı büyüyen nodül
• Nefes darlığı veya yutma güçlüğü gibi bası semptomları
• Ses kısıklığı
• Boyun bölgesinde ağrı
• Erkek cinsiyet
• Çocukluk çağında boyun bölgesine radyasyon öyküsü
• Aile öyküsünde tiroid kanseri öyküsü
• 30 yaş altı veya 60 yaş üstü olmak

Ultrasonografik Risk Faktörleri (Şüpheli Özellikler):

• Hipoekoik nodül
• Düzensiz veya lobüle sınırlar
• Mikrokalsifikasyonlar
• Uzun-genişlik oranının > 1 olması (tall-than-wide)
• Belirgin intranodüler vaskülarizasyon
• Ekstratiroidal uzanım
• Şüpheli servikal lenfadenopati

Bu risk faktörlerinin varlığı, TİİAB endikasyonunu güçlendirir ve nodülün malign olma olasılığını artırır. Bu nedenle, nodülünüzle ilgili endişeleriniz varsa, bir doktora başvurmanız ve TİİAB yaptırmanız önemlidir.

Özet

Tiroid nodülleri, modern tıp pratiğinde sıkça karşılaşılan bir durumdur. Doğru tanı ve yönetim stratejileri, hastaların gereksiz cerrahi girişimlerden korunmasını ve malign nodüllerin erken tespiti ile başarılı tedavisini sağlamak açısından büyük önem taşımaktadır. Ultrasonografi, TİİAB ve moleküler testler, risk stratifikasyonunda ve tedavi kararında kritik rol oynar. Uluslararası kılavuzlar, hastaların bireysel özelliklerine göre kişiselleştirilmiş yönetim planları oluşturulmasının önemini vurgulamaktadır. Her tiroid nodülü vakası, multidisipliner bir yaklaşımla, endokrinoloji, radyoloji, patoloji ve cerrahi uzmanlarının iş birliği içinde değerlendirilmesini gerektirir.

Doç. Dr. Gül Dağlar